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Saint Random

Saint Random, priez pour ceux que vous avez laissé tomber. Mais qui est donc ce Saint, avec nombre de fidèles qui ne jurent que par lui pour sauver l’humanité, qui vont non à l’église mais à l’hôpital ou avenue de de Ségur, non pour bruler un cierge, mais pour déposer religieusement dans une poubelle une boîte de Plaquénil pour exorciser un vaudou marseillais.

Ce Saint a même sa fête dans le calendrier, comme tous les Saints, c’est le 20 mai pour ceux qui l’ignorent. Non, non, je ne dis pas de bêtises, voyez par vous-même, (en 2020 au Canada, en 2019 en France…).

Depuis 15 ans, cette date a été fixée par l’ECRIN (European Clinical Research Infrastructure) en hommage au premier adepte de Saint Random, du nom de James Lind, médecin de la marine royale britannique, qui le 20 mai 1747 à bord du HMS Salisbury (50 canons), a fait le premier essai randomisé en comparant divers traitements sur un groupe d’hommes d’équipage atteints de scorbut.

12 patients, 6 groupes. Le premier recevra 1 citron et 2 oranges/jour, le second une pinte de cidre, le troisième 6 cuillerées de vinaigre, le quatrième une pate avec orgeat, le cinquième des gouttes d’élixir de vitriol (acide sulfurique) et le dernier une pinte d’eau de mer. Au bout de six jours, les oranges et les citrons vinrent à manquer, mais l’état de santé des deux cobayes concernés s’était nettement amélioré, contrairement aux autres. (Toute l’histoire ici)

« En démontrant ainsi la supériorité du traitement à base d’agrumes, James Lind venait de jeter les bases de la recherche clinique et de la médecine basée sur les preuves » expliquent les responsables de l’Ecrin, qui en a fait un héro fêté chaque année. Malheureusement l’histoire était trop belle. 

En effet, mal née est cette première « randomisation », et elle se répète avec le Covid, les similitudes sont importantes. Premièrement, pourquoi cette étude, alors que l’effet des agrumes était déjà connu 2 siècles plus tôt et utilisés sur la British East India Company, grâce au Dr John Woodall (1570-1643) ? Cela fait 10 patients mal traités (ou maltraités comme vous préférez), « au nom de la science ». Ensuite, même sur des bases et des études parlantes, la décision des autorités traitantes ne conduit pas forcément à une bonne attitude pour le patient ! En effet, après avoir prouvé leur efficacité, Lind a prescrit les agrumes cuits, ce qui dénature la Vitamine C, qui ne sera découverte que 2 siècles plus tard.

Ironie, la revue Prescrire que j’ai cité dans mon dernier billet pour 2 études aux concluions fausses, écrivait en 2012 à propos de cette histoire de Lind en concluant : « Son erreur d’interprétation basée sur une expérience pourtant réussie, nous rappelle à bon escient qu’un essai clinique, aussi concluant soit-il, ne fait guère autre chose que répondre aux questions qu’on lui pose. » 

OBJECTIFS DE LA RANDOMISATION

Random veut dire « fait au hasard » en anglais. Un essai clinique randomisé teste un traitement qui est attribué par tirage au sort, un groupe recevant le traitement, l’autre un autre traitement, voire rien du tout (placebo). Il peut y avoir plus de 2 « bras » dans une étude, Discovery en a cinq.

On tire au sort en estimant (espérant) que la magie du hasard soit une manifestation de la théorie des probabilités, afin de créer deux groupe égaux, interchangeable pour comparer.

Le XIXe siècle fut marqué par l’expansion de l’usage des éssais descriptifs empiriques, où la simple constatation de régularités tenait lieu de loi physiologique ; au XXe siècle on exige la preuve scientifique, en cherchant à démontrer que l’effet positif ou négatif d’un essai observationnel ne résulte pas d’autres causes. La standardisation des méthodes répond au souci de substituer à l’arbitraire du jugement individuel un arbitraire collectif.

Ces ambitions tout à fait louables de la part des tenants de la randomisation mais en faire une pensée unique, avec une attitude qui tend à éclipser voire à discréditer les autres types d’approches est une erreur. 

N’en déplaise aux adeptes de Saint Random, derrière ce beau discours, se cache une réalité moins satisfaisante, qui devrait conduire à être moins exclusif, et ne pas oublier non plus que l’observation est la base de la recherche médicale et passe avant la recherche de la perfection statistique, qui évoque parfois plus un processus industriel, respectant une norme de qualité labellisée, où le patient n’a plus sa place

LES DEFAUTS STATISTIQUES

En s’en remettant à la magie du hasard, les défenseurs de la randomisation pensent ainsi avoir la martingale pour gagner à tous les coups à la roulette.

Il n’en est malheureusement rien pour les petites séries, il faut au moins 1 000 patients pour cela. Démonstration pratique : je veux tester un nouveau traitement pour le cancer de prostate. Il faut savoir qu’il y a deux types de cancers de prostate, le bon, pas la peine d’opérer, quel que soit le traitement va vivre 10 à 20 ans, le mauvais, que vous pouvez opérer, puis irradier, puis traitement hormonal, il va échapper tous les 6 mois, avec survie de 2-3 ans. On ne sait pas à l’avance. Supposez que dans ma série de 100 patients à traiter il y en ait deux. Si le tirage au sort les met les deux dans le même groupe, la mortalité va varier du simple au double grâce à pile ou face, pas grâce au traitement.

Il en est ainsi de la mortalité du Covid. Si elle est de 2%, et que des patients y sont prédestinés quoi qu’il arrive, le hasard du tirage au sort peut très facilement faire basculer le résultat d’un côté ou de l’autre. Une bonne randomisation n’est pas un facteur fiable s’il n’y a pas aussi la quantité.

Maintenant, dans une étude observationnelle, la quantité n’atténue-t-elle pas aussi tous les facteurs autres pouvant fausser le résultat ? Ne pas avoir une preuve absolue ne veut pas dire qu’un résultat n’existe pas. Or aujourd’hui, on nous explique que 3 000 patients, 3 000 observations d’une étude non randomisée n’existe pas, alors qu’elle est peut-être plus fiable que la même randomisée de 300.

Désolé, 800 patients de Discovery avec 5 bras, soit moins de 200 chacun, laisse beaucoup de place au hasard, que l’on tentera de cacher par de belles formules et sigles statistiques qu’aucun lecteur ne comprendra.

RANDOMISATION ET PUBLICATIONS

Randomisation, c’est l’affichage, mais pas une garantie, car derrière, la conduite et la publication peuvent cacher des surprises

Nous l’avons vu dans mon billet précédent, une randomisation ne garantit rien, avec l’exemple de deux articles dont les conclusions sont contraires au résultat. On en a vu d’autres pour le Covid. 

Déjà dans l’histoire de la randomisation, après Lind, la seconde étude répertoriée semble être celle de Fibiger, médecin Danois essayant un nouveau traitement contre la diphtérie. Cette étude n’est pas restée dans les annales, les groupes ayant été modifiés après randomisation, ce qu’on a vu aussi pour le Covid, je l’ai décrit pour le Remdesivir

Autre essai en 1930 pour la pneumonie, randomisée en prenant un patient sur deux par ordre d’admission. Le problème est que les médecins inversaient parfois les patients pour favoriser les plus jeunes.

RANDOMISATION ET ETHIQUE

Si la randomisation ne me pose pas de problème quand il s’agit de juger de symptômes, ou pour des maladies non graves, mais peut-on accepter dans des maladies graves et surtout mortelle de tirer au sort des patients que l’on ne traitera pas ? Est-ce qu’on fait de faux rayons pour tester le résultat d’une radiothérapie ? Pourquoi n’en est-il pas de même dans les autres disciplines médicales ? Comment peut-on oser écrire dans une publication, que dans le groupe témoin il y avait 4 morts, et aucun dans le groupe traité ? Pour moi cela veut dire en pratique : j’ai condamné à mort 4 patients avec mon tirage au sort et en leur donnant un placebo à la place du traitement, mais victoire, j’en ai sauvé 4 dans l’autre groupe. Est-ce que tous les patients n’ont pas les mêmes droits face à la maladie ?

Quand on voit tout ce qu’on fait, qu’on nous oblige à faire au nom du principe de précaution pour sauver une vie, comment peut-on en même temps accepter de laisser mourir des patients (pour ne pas dire tuer), « pour voir » ? Vouloir des preuves, c’est bien, mais sacrifier délibérément des patients pour cela, est-ce acceptable ? Quand les mêmes attaquent HCQ pour sa « dangerosité, pouvant être mortelle », et d’un autre côté acceptent plus de morts par randomisation, je ne comprends pas.

Un traitement qui tue n’est pas un bon traitement, il ne faut pas l’utiliser. Une méthode qui tue, n’est pas une bonne méthode, il ne faut pas l’utiliser. Rien ne justifie ces morts quand on peut faire autrement.

Tuer pour chercher ou pour prouver ? Les animaux ne lui suffisent plus, il lui faut maintenant des hommes ? Prions pour que dans un siècle on n’ajoute pas Saint Random à la liste de sinistres erreurs humaines : les sacrifices Incas, l’Inquisition, Mengele.

RANDOMISATION SIGNE D’IMPUISSANCE ?

Faire autrement ?

1948 première grande publication d’étude randomisée en double aveugle : essai de la Streptomycine pour la tuberculose. Multicentrique (6 centres), 2 bras, Streptomycine injectable 4 fois par jour pendant 4 mois, versus simple repos au lit. 4 décès sur 55 dans le premier groupe, 14 sur 52 dans le second. Pourquoi ne pas tous les avoir traités et comparés avec les dizaines, centaines de milliers de tuberculeux non traités. Non, 10 morts inutiles sur l’autel de la randomisation.

Même chose pour le Covid : pourquoi un groupe témoin systématiquement exigé, alors qu’il y a à côté un groupe témoin composé de centaines de milliers de patients ? Pourquoi les autorités médicales sont-elles incapables à ce point d’en sortir un groupe identique à celui traité pour comparer ? A l’heure où nous avons toutes sortes d’instituts de sondage capable de nous fournir les panels représentatifs que l’on veut, on refuse de le faire en médecine ? Randomiser, c’est un aveu d’impuissance à comparer avec un groupe témoin, le créer alors qu’il en existe déjà un, est une solution de facilité.

Si je veux donner un traitement X à 100 personnes, que dans ces 100 il y a 48 femmes, 52 hommes, aux âges tous connus, aux comorbidités connues, est-on incapable de constituer le même groupe autrement qu’en faisant confiance au hasard et en faisant des sacrifices délibérés ?

 La randomisation a sa place, mais c’est un outil qui n’a de sens que dans un usage raisonné et adapté, pas en en faisant une obligation exclusive qui rejette tous les autres outils. Randomiser, oui, mais il faut savoir jusqu’où aller. Comme pour tout traitement, il y a une dose létale à ne pas dépasser. Si cela entraîne mort d’homme, non.

Enfin, des questions de bon sens qui doivent en faire réfléchir et déranger plus d’un : la reproduction des résultats d’une étude observationnelle, à l’identique, par une autre équipe, ne vaut-elle pas toute les randomisations en ce qui concerne la preuve ? Et pourquoi chasser l’effet placebo s’il majore le résultat ? N’est-ce pas le résultat qui compte ?

Gérard Maudrux

Gérard Maudrux

41 Commentaires

  1. Bonjour et merci pour cette analyse et ces commentaires distants mais si importants. L’ess de xcertains extrémistes. L’essentiel est la vie, et sauver des vies y compris de séniors est une priorité que certains semblent avoir oublié… Ce qui développe le complotisme et les fadaises de divers extrémistes. Le Gouvernement et le Conseil scientifique ont une responsabilité gigantesque dans la situation actuelle qui peut tourner à la sédition, C’est très grave.

  2. Billet un peu en dedans, mais que l’auteur soit pardonné car parler plus directement lui en coûterait sa crédibilité.
    Les essais randomisés sont une farce, ils ne servent qu’à mettre sur le marché des produits dont l’efficacité est plus que relative, mais, en comparant un groupe ayant reçu un placebo et celui une molécule (dans le cas de médocs), le faible écart favorable en faveur de la molécule permet de dire qu’elle est efficace.
    Une médicament est efficace ou il ne l’est pas, toute comparaison, sinon avec un autre médicament, est une supercherie.
    Organise t-on des essais randomisés avec des parachutes, en faisant sauter d’un avion des gens sans parachute et d’autres avec ? Non. Pour les médocs il en va de même.

    • CE n’est peut-être pas si en dedans. En effet, je m’attendais à des critiques et un vif débat de la part de ceux qui ne jurent que par Saint Random, mais rien ! Ils sont devenus muets. A court d’arguments ?

      • Très cher, je sais lire y compris entre les lignes, comme je le précise, votre crédibilité est grande, je parlais de vous avec ma toubib qui vous connait et vous respecte, comme la plupart de vos confrères sans trop m’avancer.
        Pour ma part, je vous l’ai dit par mail, je n’ai plus de filtre, ma crédibilité, surtout sous pseudo, ne risque rien, alors je dis les chose plus directement.
        Si vous en faisiez de même, nous perdrions un anti conformiste de talent.
        Continuez, évidemment.

  3. Merci à Maudrux de son sens critique qui n’a pris aucune ride avec les années.

  4. Autre point de vue : retour en Suède après 3 semaines en France . Enfin on peut respirer !fini les masques , les angoisses ,les angoissés , les protections plastiques dans les magasins ou les taxis , les regards réprobateurs .il y a une vraie différence de mentalité par rapport au virus ici par rapport à la France pour à peu près un même nombre de morts par habitants ..
    ci joint un site qui relate les chiffres officiels de la Suède qui continue de tester : on voit une diminution des positifs par rapport au nombre de testés . Parmi les testés positifs on peut constater une diminution des cas graves ..
    https://www.lasuedeenkit.se/le-covid-19-en-suede/

    Ps: si toute la population doit porter un masque en France dans des lieux clos et à l extérieur pourquoi nos journalistes et présentateurs TV n en portent pas quand ils sont réunis autour d une table ? Celui qui parle l’enlève ceux qui écoutent le portent .. après tout les médias sont très moralisateurs .. ils doivent donc montrer l exemple !

    • Le sujet était: Etudes avec randomisation des groupes test et contrôle: Intérêt, limites, problèmes éthiques et méthodes alternatives….

      • Oui désolée Dr Maudrux mais comme indiqué c est juste autre point de vue .. la différence est tellement flagrante entre les comportements en France et en Suède que je me suis permise de faire cette parenthèse ..

    • La Suède teste, mais visiblement ne soigne pas ! Pas d’hydroxychloroquine ni d’azithromycine ! Sinon elle aurait sans doute eu beaucoup moins de morts.

      • Oui c est vrai vous avez raison .. Ils ont testé et isolé quand positifs et ce depuis Mars .Je connais un médecin qui travaille avec Anders Tegnell Mr Covid . La plupart de leurs morts proviennent des maisons de retraite ( confinés ) et des centres de réfugiés ou d immigrants (proximité et mauvais état de santé ) . Ils essaient maintenant de mieux comprendre pour mieux gérer… une prochaine fois . Ils ont eu à peu près autant de morts qu en France mais sans confinement général de la population, beaucoup de télétravail ( encore maintenant ) , les transports ,la plupart des magasins ,restaurants et café jamais fermés ,transports écoles jusqu à 15 ans restés ouvertes.. pas de masques depuis Mars et toujours maintenant ni dans les rues ni dans les magasins, mais pas de rassemblement ou fête de famille de plus de 50 personnes et à faire en extérieur . Pas de messages d angoisse en permanence .. mais un encouragement de la population à se prendre en charge : marcher , faire du sport, manger sainement , s aérer et aerer son intérieur surtout pendant la période de confinement observées dans le reste de l Europe en Mars, Avril, Mai. Le mot d ordre est avant tout et toujours maintenant gardez vos distances et si vous êtes malades ou fragiles restez chez vous !!.. Ils comptent beaucoup sur l immunité de groupe surtout par leur jeunes. Le Karolinska Institut a même publié sur les T cells immunity .: https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.06.29.174888v1.full.pdf
        Bref une tout autre approche et gestion .. certes pour un même résultat en terme de décès Covid19 .. mais sans confinement général et sans masques contrairement à beaucoup de pays d Europe dont la France

  5. Le masque de plus en plus obligatoire à l’extérieur, au milieu d’une épisode de chaleur éprouvant. Une géniale initiative qui sauvera surement un million de vies (pourquoi se montrer petit joueur face à Fergusson ?) et relancera à coup sûr l’économie, puisque la confiance est le facteur clé de la réussite. Notre nouveau président, Jean-François Delfrayssi pense-t-il que nous revoterons un jour pour lui ? Mais, au fait, nous n’avons jamais voté pour lui…
    Plus sérieusement, qui est fou dans tout ça ? Le grand argument, partout, c’est : attendez voir dans trois semaines, ce sera l’hécatombe avec tout ces nouveaux cas. Mais où sont les innombrables victimes parmi les gens infectés régulièrement depuis le 11 mai ? Allons-nous vers une forme mortelle retardée de trois mois ? Et d’ailleurs, combien de « cas » (tant qu’à faire, confondons positivité et maladie) y avait-il avant le confinement, pendant et après, jusqu’à au minimum mi-juin ? Sans blague, on ne sait pas, parce qu’on ne testait pas ? C’est trop ballot. Nos professionnels de la comparaison (oui, ce post est moins hors sujet qu’il y paraît) ne comparent avec rien et prennent donc au doigt mouillé des décisions anxiogènes qui auront un impact majeur sur la vie des gens. Il faudrait prévenir M. Macron. Même s’il dirige le Liban, aujourd’hui, son ancien pays pourrait l’intéresser encore un peu.

    • Je pense que l’arnaque au sujet de ce qu’on appelle les « nouveaux cas » réside dans le fait que les populations testées ne sont pas les mêmes. En avril on ne testait que les malades, et encore, population dite à risque et à partir d’un certain âge, alors que maintenant on teste principalement des jeunes dont on a dit dès le début de cette épidémie qu’ils font des formes très bénignes voire asymptomatiques. D’où la baisse continue des hospitalisations et réanimations malgré l’augmentation du nombre de cas. Et visiblement le virus n’est plus aussi virulent qu’en avril. Comme l’avait d’ailleurs prévu le professeur Raoult.
      https://dashboard.covid19.data.gouv.fr/vue-d-ensemble?location=FRA

  6. A mon sens, indépendamment des trucages statistiques possibles (voire fréquents en ce moment concernant HCQ) et du problème éthique majeur qu’elles posent dans bien des cas, les études randomisées ne peuvent pas accepter certains traitements qui seront discrédités puisque non randomisables par essence. Ainsi en est-il du jeûne par exemple. Comment mettre en parallèle quelqu’un qui aura jeûné « pour de vrai » et quelqu’un qui aura eu un « jeûne placébo »? Exit le jeûne des médecines de labo. Un reportage passé sur Arte il y a 5 ou 6 ans m’avait vraiment étonnée et marquée. On le trouve sur youtube https://www.youtube.com/watch?v=kavUgYVQEKM. Mais il y aurait la même impossibilité avec l’utilité des massages dans la médecine ayurvédique. Massage versus placébo? Même chose pour l’hypnose en complément d’une anesthésie. Les études randomisées posées comme une religion l' »étalon or » des études ne cesse-t-on de nous répéter (on remarquera au passage l’image qui met au centre la monétisation de la médecine….) ne peuvent que faire comprimé contre comprimé, ou à la rigueur injection contre injection. Tout le reste disparaît.
    L’autre problème que pose l’étude randomisée, c’est qu’elle part du principe que les personnes sont interchangeables, on prend à la rigueur en compte telle ou telle caractéristique (âge, sexe, maladie etc) comme si les êtres vivants étaient des bouts de métal : tel alliage de telle forme, telle action donne tel effet. Mais les êtres vivants ne sont pas des bouts de métaux. Ainsi par exemple, j’ai entendu un médecin de médecine chinoise exerçant dans un hôpital berlinois qui expliquait qu’il avait les plus grandes peines du monde à faire ses prescriptions dans un hôpital occidental. En effet ses assemblages et ses dosages étaient rarement exactement les mêmes du coup il se voyait contraint à une standardisation qui le désolait. Il donnait un exemple pour une tisane. Le patient rentre chez lui et fait sa tisane à laquelle il doit ajouter du sel. La tisane doit impérativement avoir un goût bien salé. Il disait : « je ne peux pas dire quelle quantité de sel il faut. Ça dépend de chaque individu : pour vous 1 gramme peut-être mais pour une autre personne 4 grammes ». Mais c’était inaudible aux médecins de la médecine allopathique qui voulaient un grammage précis.
    La randomisation a supplanté dans l’esprit de bien des gens l’observation. Elle est née au début du XXème. C’est cohérent, elle va avec la mécanisation, la statistique, la modélisation, bref la réification généralisée à laquelle nous assistons.
    Vous avez raison, monsieur Maudrux, dans cette médecine, « le patient n’a plus sa place ». Mais le médecin non plus, hélas.

  7. Comme déjà dit dans mon autre commentaire, je ne suis pas médecin, ni rien de voisin.
    Mais l’essai randomisé de la streptomycine me semble une caricature d’essai randomisé.
    Il aurait fallu un groupe recevant le vrai médicament, et un groupe recevant une poudre de perlimpinpin sans effet thérapeutique, et comparer les résultats.
    Tel qu’il a été conduit, cet essai n’a pu prouver, au mieux, que la streptomycine était mieux que rien.
    Quant à en donner à tous les cobayes, encore eût-il fallu être certain avant le test que le médicament était efficace. Dans ce cas, à quoi bon le tester ?

    • Ce n’est pas une caricature d’essai randomisé, elle fait date dans l’histoire des essais thérapeutiques et est considérée comme la première bien conduite (à l’époque) et publiée. Il faut aussi se remettre dans le contexte de l’époque. C’était en Angleterre, la tuberculose faisait 20 000 morts par an. Comme chez nous, le repos faisait partie du traitement, d’où les nombreux sanatoriums qui n’ont plus cours. C’est donc bien 2 traitements différents qui ont été testés, point besoin de remplacer la strepto par du sérum placébo. D’autre part, l’éthique de l’époque ne l’aurait sans doute pas permis le placebo, j’en veux pour preuve le pneumothorax, autre traitement majeur pour les cas graves (on fait un trou entre 2 côtes, pour mettre la moitié du thorax à l’air libre, le poumon se ratatine alors…). Ce traitement était autorisé si le médecin le jugeait nécessaire pour le patient, y compris dans le groupe « placebo ». A quoi bon tester ? Si on considérait que le repos guérissait, il était intéressant de savoir si la strepto faisait mieux ou moins bien.

    • Page 3, vous verrez que cela n’a rien d’une caricature, mais d’une grande avancée dans l’histoire, et pardon c’était 25 000 morts/an et non 20 000. Quant aux résultats de l’étude, je les ai trouvé dans un autre article, celui-ci ne parle pas des résultats de telle ou telle étude, mais traite de l’histoire et des principes. Dur à lire pour un non médecin, mais la 3 se lit bien.
      https://www.espace-ethique.org/ressources/article/enjeux-ethiques-de-la-methodologie-des-essais-cliniques

  8. Je ne comprends pas l’exemple du cancer de la prostate. Je précise que je ne suis pas médecin, ni rien d’approchant.
    Si on veut tester un médicament préventif, il me semble qu’il faut sélectionner des hommes (nécessairement) indemnes de ce cancer, constituer deux groupes identiques (même répartition par tranche d’âge, et je ne sais quels autres critères pertinents), en y répartissant les cobayes de même profil par tirage au sort pour éviter la tentation d’en mettre certains dans un groupe plutôt que dans l’autre « pour voir ».
    Si c’est pour un médicament curatif, même topo, mais avec des hommes atteints du cancer, répartis selon les mêmes critères que les non-cancéreux (et d’autres ?).
    Ces tests ne servent à rien si les diagnostics ne sont pas établis avant la sélection définitive des volontaires participant aux tests. Dans le cas contraire, on conclurait que le médicament n’a pas empêché la survenue de la maladie, alors que les sujets étaient déjà malades avant les tests, ou qu’il a guéri des sujets qui n’étaient pas atteints…
    Toute autre façon de procéder me semble inadéquate.

    • J’ai pris ce cancer car je le connais bien pour en avoir soignés plus de 30 ans. Il y a des cas qui ne réagissent à aucun traitement, et d’autres vous faites le plus simple et cela peut marcher 20 ans. Abandonnons la prostate et prenons le cancer X avec un nouveau TTT testé sur 100 patients. Dans ce type de cancer, il y en a 2% qui ne réagiront à aucun traitement, on le sait, et 98% à tous les traitements. Le tirage au sort peut vous les mettre dans le même groupe. Si cela tombe dans le groupe nouveau traitement essayé, vous aurez 2 morts et conclurez à un échec du TTT, s’ils tombent dans le groupe placebo, vous trouverez votre TTT brillant, O mort dans les traités, 2 morts dans les non traités. Ceci pour démontrer que le hasard peut fausser les résultats, parfois grandement. La randomisation n’est pas une garantie de résultat fiable.

      • Mais si on sait qu’il y a 2% des gens qui ne réagiront à aucun traitement, qu’on ne peut pas les détecter à l’avance, que le hasard risque de les répartir inégalement entre les groupes, cela n’impose-t-il pas des précautions particulières dans la conduite de l’étude ?
        N’est-ce pas plutôt si on l’ignore que les résultats sont faussés ?

        • Comment prendre des précautions quand on ne sait pas qui c’est, et quelles précautions qui s’applique à tous, puisqu’au départ tous sont égaux. Cet exemple ne peut conduire à un protocole, mais simplement pour illustrer qu’une randomisation peut conduire à des résultat faux alors que ses défenseurs prétendent le contraire. Seule la loi des grands nombres diminue le risque d’erreurs d’interprétation des résultats, que ce soit en randomisation ou en observationnel.

  9. Merci d avoir remis le patient , l être humain, sa famille , ses proches au centre de ce débat ..
    je n arrive toujours pas à comprendre comment certains Dr, Pr et journalistes pouvaient réclamer ce genre d essais “Randomisés en Double aveugle avec groupe témoins” devant tous les français aux heures de grandes écoutes sur tous les médias français sans jamais sourcilier ! Ces essais condamnent forcément un groupe de personnes !! C est contraire aux droits de l homme ! C est odieux !

  10. Il y a un temps (pas si éloigné) où l’on enseignait que la clinique primait pour juger de l’efficacité d’un traitement (notamment antibiotique), même si les examens complémentaires disaient le contraire…Est-ce qu’on ne pourrait pas raisonner humblement ?

    • Oui la clinique est complètement absente de la prise en charge de la Covid 19 alors que ne serait-ce que par la recherche d’un diagnostic différentiel (curable qui plus est) elle sauve des vies. En pleine épidémie j’ai pu ainsi diagnostiquer Pyélonéphrite, angine, pneumopathie alors que le test positif au coronavirus satisfaisait tout le monde !

  11. Encore bravo cher Maudrux pour cet article plein de bon sens et qui va en avant sur ce sujet. Si tous nos décideurs avaient des idées aussi marquées par le bon sens nous n’en serions pas arrivés à cette navrante et dramatique comédie.
    Au diable les dictatures de la pensée !

  12. Je vous adresse une proposition.

    Depuis le déclenchement de la crise sanitaire il y a plus de six mois maintenant, parmi les membres du corps médical et de la recherche les voix qui se sont élevées pour dénoncer sa gestion désastreuse ou les choix adoptés par les autorités du pays sont restées inaudibles ou impuissante, y compris auprès de la population en proie à une profonde confusion et psychose.

    Pourquoi tous ces médecins et professeurs n’ont-ils pas encore parlé d’une seule et unique voix ? Pourquoi ne se sont-ils pas rassemblés pour partager leurs connaissances publiquement sur tous les éléments qui sont parties prenantes de cette crise et de son traitement en fonction de leur expérience ou de leur spécialité, composition génétique, contagiosité, transmission, immunité, hydroxychloroquine-azithromycine, vaccin, test, masque, confinement, traçage ?

    A quoi sert-il que ces professionnels de la santé s’expriment dans des blogs, des livres, sur des plateaux de télévisions ou des studios de radios, dans la presse, si cela ne sert strictement à rien ou presque ? Pourquoi ne prennent-ils pas l’initiative de tenir une conférence de presse, dans laquelle ils s’adresseraient à l’ensemble de la population pour briser le consensus médiatique qui est le pendant du consensus politique et qui ensemble partagent la responsabilité de milliers de morts inutiles, ainsi que les conséquences économiques et sociales désastreuses qui en ont découlées ?

    Le choix d’embrasser une profession au service du bien-être ou de la santé de la population ne leur commande-t-il pas de placer cet idéal humaniste au-dessus de toute autre considération, c’est ce que la population est en droit d’attendre d’eux, qu’ils assument leurs responsabilités jusqu’au bout.

    PS : Cette proposition m’a été inspirée par la généticienne Alexandra Henrion-Caude, ex-directrice de recherche à l’Inserm, qui a affirmé que l’aspirine et les corticoïdes seraient bénéfiques en début d’infection au Covid-19, tandis que Didier Raoult en s’appuyant sur des études relayant des cas cliniques avait déjà affirmé exactement le contraire.

    Pour tout dire c’est extrêmement choquant dans la mesure où on ne sait plus qui ou quoi croire.

    Elle a également affirmé qu’un segment de l’ADN du Covid-19 aurait été coupé en deux et qu’entre les deux serait venu s’insérer un segment permettant justement à ce coronavirus de se transmettre de l’animal à l’homme, et qu’à sa connaissance à l’état naturel aucun coronavirus ne présentait ce genre de structure, ce qui signifiait que le Covid-19 avait été fabriqué en laboratoire, affirmation d’une extrême gravité qui mérite d’être confirmée ou infirmée.

    La source :

    Covid-19 : La généticienne Alexandra Henrion-Caude vous dit tout – Le Zoom – TVL 31 juil. 2020
    https://www.youtube.com/watch?v=c3V6DxmOy8o

    Bien à vous.

    • Des médecins parlant d’une seule voix ? Bon courage. Quand avec la caisse de retraite, tout au début, on a voulu reproduire les résultats Raoult, on s’est fait rentrer dedans par les Présidents de l’Ordre et de la CSMF. Il faut aussi un objectif commun, il y a ceux qui vivent de leurs patients, et d’autres de leur fonction, ils n’ont pas les mêmes objectifs. Il y a ceux qui attendent que leurs patients leur disent merci, d’autres qui attendent la légion d’honneur, etc…
      Il y a ceux qui disent que l’aspirine peut marcher au début, d’autres le contraire. Il y a ceux qui disent que le Covid a été fabriqué, d’autres qui disent que c’est impossible.
      Résultat, et c’est un confrère qui a été très très haut placé dans les instances de mise en place et de décisions des plans Orsan et autres, qui m’expliquait que le problème, dans ces instances, quand vous devez prendre un décision urgente et vitale, si vous avez 3 médecins autour de la table, vous avez 3 avis différents, et s’ils sont 5, vous en avez autant, et il faut prendre une décision unique avec ça.
      Alors tous les faire parler d’une seule voix ? Bon courage. Mais effectivement, c’est bien dommage.

      • Merci pour vos propos toujours de qualité. Mais moi aussi je ne comprends pas pourquoi des médecins ne peuvent se regrouper comme en Allemagne, en Espagne, aux USA. On aurait tellement besoin d’une équipe de médecins non corrompus , qui osent parler ensemble de façon mature, car nos médecins ont l’air tétanisé, même pour beaucoup ils semblent être moins bien informés que des personnes lambda mais chercheuses de vérité , que beaucoup de français sont complètement confus et inquiets. Donc, courage on a besoin de médecins de bonne volonté, car même si nos fameuses élites disent toujours que les gaulois sont moins malins que les autres nations je ne les crois pas du tout, même si nous ne sommes pas d’accord sur tout, le bon sens devrait l’emporter , en tout cas je le souhaite de tout coeur.

        • Pour info, certains médecins français ont également décidé de réagir:
          « Covid-19 laissons les médecins prescrire ».
          Félicitations Dr Maudrux pour vos articles dépassionnés, documentés et donc constructifs.

      • Tout le monde fait cela, les USA, la France à Lyon, et indirectement à Wuhan où elle a installé le même labo. Il y en a d’autres. Quand je lis dans cet article : « Cette stratégie a permis à partir de données méta-génomiques d’aider à prédire et se préparer pour de futur virus émergents », cinq ans après, on peut dire que c’est raté.

  13. Saint Random doit avoir les oreilles qui sifflent…
    Pour une maladie comme la Covid-19, je crois qu’il y a un biais de plus. Sachant que le virus ne frappe pas de la même façon selon les âges, ce qu’il faudrait pourvoir faire, ce sont des études comparatives (sans placebo) organisées par tranches générationnelles. Un des biais que je remarque sur toutes les études, c’est la moyenne d’âge bien trop basse. (Le problème se pose aussi chez Raoult, mais c’est beaucoup moins grave dans le cas de données sur une série de patients qui se présentent spontanément. On imagine bien que les plus de quatre-vingts ans, très effrayés et affaiblis, n’allaient pas faire la queue devant l’IHU pour être dépistés.) Le problème pour Saint Random, c’est qu’il est extrêmement difficile de recruter (comme ils disent) des patients très âgés et à risques pour des études avec placebo et/ou traitements aléatoires. Notons que ça marche mieux quand on exerce une forme de chantage, par exemple en cancérologie : il existe un nouveau traitement, on ne peut pas vous le prescrire, sauf sans le cadre d’une étude où vous aurez une chance sur deux de le recevoir – ce qui est mieux que zéro. N’insistons pas sur l’éthique de ce genre de marchandage…
    Du coup, à cause de cohortes peu fiables, toutes les études ou presque (quelles que soient leur conclusion) présentent des résultats marginaux et non concluants. La preuve ? Comment peut-on en avoir (en gros) un tiers pour la bithérapie de Marseille, un tiers contre et un tiers neutre ?
    Il faudrait aussi développer l’argument massue du docteur Maudrux. Le tirage au sort étant nécessairement imparfait, un groupe « aberrant » peut fausser le résultat. Quand on a étudié la théorie du jeu, on sait que cette question, la différence entre le résultat attendu et le résultat réel, se règle par le recours aux grands nombres. En statistiques, c’est aujourd’hui possible grâce aux ordinateurs capables de simuler très vite autant de milliards de « pile ou face » qu’on voudra. En médecine, ça ne paraît pas réalisable.

    • N’est-ce pas un peu remplacer le hasard de pile ou face par l’aléatoire du numérique ? Dans les deux cas, c’est la loi des grands nombres qui donne un bon résultat. Mais dans l’observationnel, est-ce que le grand nombre ne gomme pas aussi les défauts ? Par contre l’ordinateur peut peut-être un jour remplacer certains essais, tous comme il a remplacé les essais nucléaire. Je ne suis toutefois pas sûr qu’une savante formule mathématique puisse transformer une petite série en grand nombre.
      L’âge est effectivement un problème dans ces études. Pourquoi des études chez les jeunes, qui vont tous guérir ? Ne le faire que chez les anciens, ou une série à risques ne fausse-t-elle pas aussi le résultat ? En fait les deux sont possibles, il faut simplement interpréter intelligemment les résultats et ne pas les comparer. Ainsi, sur une série de 40 ans, il ne faut pas s’intéresser à la mortalité ou à l’hospitalisation, mais à la durée des symptômes ou la charge virale. Ce qui marche chez eux marche forcément chez les anciens. Chez les plus anciens, comparer le nombre d’hospitalisations, ce qui ne donnerait probablement rien de significatif chez les jeunes. Maintenant comparer une randomisation chez des vieux diabétiques sous oxygène, avec une randomisation chez des jeunes pour dire ensuite qu’il n’y a pas de différence significative sur la mortalité, donc cela ne marche pas, est une stupidité, est c’est ce qu’on fait. Randomiser avec un panel correspondant à la population générale, n’est pas forcément la bonne solution non plus, on peut optimiser en fonction du critère qu’on veut étudier. Aujourd’hui on applique bêtement des protocoles passe-partout.

      • Absolument d’accord avec vous. Tous ces modèles mathématiques ne sont pas pertinents dès qu’il s’agit de médecine, et plus généralement de sciences humaines. Ce que j’aurais dû dire plus explicitement, au sujet de la notion de grand nombre utilisée dans la théorie des jeux, c’est que l’humanité entière ne suffirait probablement pas pour valider chaque étude. D’où le recours aux capacités de calcul des ordinateurs. Mais dans le cas qui nous occupe, on s’en contrefiche.

      • En effet on peut utiliser des simulateurs d expérience en Physique/ Chimie car on peut prédire le “ comportement “ d un électron . Il me semble qu il serait dangereux de s imaginer faire de même avec un être humain car il y a tellement de paramètres imprévisibles qui peuvent influencer un résultat: volonté de guérir du patient , l affectif , les antecedents , la diet etc etc ..
        c est pour cela que les médecins de ville , n auraient pas du être écarté pendant cette crise ..
        En général ils connaissent leurs patients surtout les plus âgés ..

  14. Semmelweis est un bon exemple d’étude fructueuse sans randomisation dans la comparaison de 2 groupes

  15. Bravo pour ces réflexions de bon sens, appuyées sur le réel et non sur des fantasmes scientistes.

    « Le XIXe siècle fut marqué par l’expansion de l’usage des essais descriptifs empiriques » => c’est toute la médecine, depuis des millénaires et dans toutes les civilisations, qui est basée sur les observations empiriques.

    Une analyse passionnante de l’ « essai randomisé HCQ versus nada », à l’échelle de pays entiers, à lire ici : https://hcqtrial.com

    • René, je t’ai reconnu… Pas étonné de te retrouver sur ce blog de grande qualité.
      je t’avais il y a fort longtemps changé ta batterie sur le parking de carouf
      Amitiés
      PS j’adore le haut-de-forme, ne change jamais mon ami!

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